按照国家、省医保局关于医保支付方式改革最新要求，严格遵守DIP医保付费技术标准，灵活运用大数据和分组原理，以“主要疾病诊断+主要手术操作+相关手术操作”的组合规则，建立病种分组资源消耗的比较关系，从把握好分组步骤、关键环节、规范引导等方面构建DIP病种目录库，形成符合地方实际的病种支付标准体系，推动医保支付、监管更加管用高效。
一、把握好分组步骤
1. 数据治理是基础。数据质量好坏直接影响到病种分组效果。数据治理包括数据贯标、采集、纠偏、审核、治理等环节，通过数据治理可以提高病种分组质效，分组反馈意见处理又能进一步提升数据质量，最终达到DIP付费数据要求，为病种分组提供有力数据支撑。
2. 分组规则是关键。分组规则决定着病种分组结果优劣。分组规则由“主要诊断+手术操作”聚合调整为“主要疾病诊断+主要手术操作+相关手术操作”聚合后，更加准确反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范等。
3. 目录优化是补充。DIP主目录为核心病种和综合病种等。为提高病种分组的精准性，发挥病种分值的引导作用，对离散程度较高的病种数据进行裁剪，同时按照疾病严重程度分型（肿瘤严重程度分型）、年龄特征、CCI分型等分别建立辅助目录进行系数调节。
4. 评审论证是前提。医疗机构的参与程度关系到医保支付的实施效果。收集汇总医疗机构对DIP分组结果意见建议，组织临床、病案等有关专家对分组结果开展规范性、合理性评审论证，形成一致性共识，根据反馈意见完善分组结果，提高医疗机构对DIP病种目录库的接受程度。
5. 风险评估是保障。在模拟运行的基础上开展风险评估，确保DIP病种目录库行稳致远。如将上年度纳入DIP结算的病案数据带入新版病种目录中进行偿付率测算，从不同区域、不同医疗机构等级、不同医疗机构、不同学科病种等方面进行比较，并根据测算结果评估目录库稳定性、可操作性等，作为分组分值调整的参考。
二、把握好关键环节
1. 历史残缺数据治理。对于历史数据中存在的主要手术等级比次要手术等级低、手术操作漏填以及虚增手术的情况，在充分征求医疗机构专家组意见建议的基础上，通过“病种特征库”“ICD-9与收费项目对应关系表”进行处理，解决数据清洗过程中历史结算清单中手术操作编码填写不规范的问题，提高分组应用数据质量。
2. 主要手术操作选择。在大数据中选好正确的主要手术操作对于科学分组至关重要。一方面建立手术操作负面清单，对过程性、医疗资源消耗较少以及无需填报的手术操作通过信息系统拦截，减少无效分组。另一方面细化分组规则，在本地分组病种与国家目录匹配的基础上，邀请医疗机构专家组进行科学性、合理性和适用性的论证，并根据论证结果进行进一步的调整完善，力求尽可能地在符合国家目录要求的基础上，同时满足本地实际需求。
3. 分值系数倒挂处理。由于病种分值和医疗机构等级系数是由历史数据测算得出，测算出的医疗机构等级系数可能会存在同一主要疾病诊断下的手术病种分值低于非手术病种，低级别医疗机构等级系数大于高级别医疗机构等级系数等情况。对于病种目录形成过程中，因历史数据问题产生的病种分值倒挂、等级系数、辅助目录系数倒挂等问题，邀请医疗机构专家组按照“大数法则”“二八原则”等，逐一进行评审，根据评审意见对有关倒挂问题进行及时纠偏。
三、把握好规范引导
1. 推动就医分级诊疗。一方面设立基层病种，将轻微疾病或稳定的慢性病且无并发症等病种纳入基层病种，不同等级医疗机构给予相同等级调节系数；另一方面，将成熟的技术要求较高的重症病种或国家、省重点临床专科病种申报为医疗机构特色学科病种，在系数调节上给与倾斜，引导患者在不同等级医疗机构合理有序就医，从而促进分级诊疗，缓解看病难、看病贵的问题，同时减少医疗资源的浪费。
2. 细化病种支付标准。医疗机构等级系数反映的是病种在不同等级医疗机构医疗资源消耗差异情况，由于不同病种在不同等级医疗机构医疗资源消耗差异性不同，如果不考虑不同病种差异性情况，采取同一的等级系数调节，势必影响病种分值确定的合理性。根据历史费用测算出各病种的医疗机构等级系数，进行按病种等级系数调节，进一步提高病种支付标准确定的精细程度。如A病种加权平均住院费用为10000元，A病种一级医疗机构加权平均住院费用为6000元，二级医疗机构加权平均住院费用为8000元，三级医疗机构加权平均住院费用为12000元。则病种医疗机构等级系数分别为：一级：二级：三级=0.6：0.8：1.2。
3. 做好病种分值合并。根据病种分值测算规则，部分医疗资源消耗相近的病种分值相差不大，如果不加以整合处理，可能会刺激部分医疗机构为获得更高的分值，主动选择高分值病种编码。因此通过与医疗机构专家组会商，对病种分值差异较小的相同类目无手术操作病种，以及相同主要疾病诊断其他手术操作费用较小手术操作病种实行病种分值合并，可以有效避免此类选择性“低码高编”行为。
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