（2016）宿卫案字第30号

对市政协四届五次会议第 25号提案的答复

李志宏委员：

您提出的《以有效参与 实现有效监管》的提案收悉，现答复如下：

2016年上半年，我市分别出台了《关于进一步规范社会办医管理若干意见的通知》宿政办发[2016] 19号和《宿迁市乡镇医院实施基本药物制度监督管理暂行办法的通知》宿政办发[2016] 42号，针对尚待解决的问题：

一、关于过度医疗剖腹产率高的问题

剖宫产术是处理高危妊娠的重要方法之一，合理选择剖宫产指征，在一定范围内可降低高危孕妇和围产儿的病死率。近年来，由于多种原因，我国剖宫产率呈不断上升趋势。剖宫产率高主要有医学、医院管理因素和社会因素等两大因素。医学和医院管理因素中有剖宫产技术及产前监护方法的进步、剖宫产手术指征掌握不严、部分医护人员缺乏耐心、对医疗纠纷的担忧、产科质量控制体系不完善以及经济效益方面的考虑等。社会因素主要是没

有医学指征，而产妇及家属要求实行剖宫产。

为控制剖宫产率过高，主要采取以下几方面的措施：一是加强对产科管理，完善产科质量保证体系；二是实施人材战略，提高产科技术水平；三是完善规章制度，规范诊疗行为；四是完善绩效考核方案，弱化趋利性；五是推广无痛分娩技术；六是加强产前干预，深入开展健康教育。同时，进一步发挥医保的引导作用，对住院分娩实行限价管理，适当降低剖宫产报销标准而提高正常生产报销标准，引导医疗机构和产妇降低剖宫产率。

二、关于药品暴利

关于药品暴利问题， 2014年以来，市卫计委每年均与物价、食药监、人社部门联合组织调研活动。各相关部门分别采取各种措施，规范药品市场。

一是2015年市委市政府在沭阳扎下等14个乡镇进行了卫生计生事业改革试点，在试点基础上，按照“医防结合、管办分开、购买服务、契约管理”的原则，市委市政府决定2016年在全市所有乡镇全面推开乡镇卫生计生事业改革，在全市所有乡镇试点实施基本药物制度，2016年5月底前乡镇卫生和计划生育服务中心与乡镇医院签订契约；6月底前基本药物采购、配送到位。凡实施基本药物制度的乡镇医院配备使用的基本药物品种数不低于使用药品品种总数的60%，销售基本药物金额不低于全部销售药品采购金额的60%，执行基本药物省集中招标采购和零差率销售政策，更好满足群众基本医疗卫生服务需求。

二是食药监局与卫生计生、物价等部门密切配合，着力推进药品供应与保障。基本药物制度实施以来，全市确立基本药物配送企业12家。在对基药配送企业的监管中，以《药品经营质量管理规范》为主要依据，在保证药品流通质量的前提下，顺利完成每年基药配送任务。

三是市物价局多次会同县区开展医疗服务与药品价格专项检查。重点围绕公立医疗机构销售药品不按照规定执行药品零差率销售的行为、政府定价药品突破最高零售的价格销售行为、不按规定执行明码与收费公示制度的行为。针对除上述行为以外还有擅自立项收费、分解收费、提高收费标准等，一经查处，除实施行政指导、限期整改外，还按照《价格法》、《价格违法行为行政处罚规定》等相关的法律法规予以严肃处理，近年来，共查处市区32家医疗机构和1家社会零售药店，实施经济处罚128.52万元，有效规范了我市药品价格市场。

三、关于加强对民营医院监管

今年2月，市政府办公室印发了宿迁市《关于进一步规范社会办医管理的若干意见》，《意见》中三分之二的内容是对社会办医内部管理提出了规范要求，包括：规范社会办医的法人治理结构，要求社会办医要按不同经营性质健全法人治理结构，制定医院《章程》，设立董事会、监事会和执行机构，鼓励实行职业院长管理和民主管理；规范社会办医的执业管理，要求社会办医要完善各种制度、规范和操作规程，要强化医疗质量和医疗安全持续改进措施，要按照核准登记的诊疗科目依法行医，主动接受社会监督；规范社会办医的人事管理，要求社会办医要合理配备卫计人员，依法办理执业注册，保障职工工资、社会保险待遇；规范社会办医的财务管理，要求社会办医要依法设立会计机构，健全财务制度，完善内部财务管理、稽核、监督机制；规范社会办医的资金运行管理，要求社会办医要控制资产负债率，并对结余的投向作出了原则性规定。《意见》特别注重加强对社会办医的监督管理，规定了属地管理原则，强化各相关部门的监管职责，要求各县区政府负责组织领导本区域社会办医监督管理工作，建立部门联合执法制度，定期开展联合执法活动；明确卫生计生部门履行社会办医监管的主体责任，要创新监督管理方式，强化动态管理，建立定期约谈制度、信用管理制度和退出机制，规定了社会办医必须退出医疗市场的8种情形，社会办医违反相关规定，要责令退出医疗市场。《意见》还明确县区政府要建立行政执法评议考核机制和责任追究制度，要认真落实行政执法责任，加强对相关职能部门和执法人员的考核评议。

近年来，以社会办医为主体的宿迁市医疗服务体系呈现出良好的发展趋势，同时也存在一些亟待解决的问题，如治理结构不合理、管理能力低下、资产负债率高、医疗服务不规范等。市委、市政府主要领导高度关注这些存在的问题，指示卫计委要认真研究，采取切实措施予以解决。《意见》的出台必将更好的促进我市社会办医健康发展，规范运行。

医保监管是人社部门管理医保定点机构的重要工作，市人社部门充分运用信息化手段，不断创新医保监管机制，有效遏制了医疗费用不合理增长。

针对以土地为抓手，政府介入非营利性民营医院管理，实行时时在线监管的建议的回复：加强对非营利性民营医院监管是必要的，我们正在按政府规范民营医疗机构管理文件要求进行，卫计委将联合医保、物价、药监等部门，建立联合执法机制，加大对民办医院的财务监管力度。我国现阶段深化改革的方向是简政放权，厘清政府与市场的界限，尽量减少对社会组织的直接干预。再则改制医疗机构的土地使用有协议在先，以土地入股改制医疗机构并介入监管有待探讨。

四、关于完善监管制度

（一）完善医保定点机构准入和退出机制

我市新的定点机构协议管理办法即将出台，将按照“放开进口、加强监管、畅通出口”的原则，进一步完善医疗机构医保管理制度，对医疗机构申请医保定点设置了基础性的准入条件，百分百签订服务协议，坚决打击套保、骗保现象，一经发现违规行为，立即解除协议，视情节轻重做出相应行政处罚，涉及犯罪的移交司法机关处理，取得了较好的效果。

在监管手段上，建立全市县区医保监管联动及互查机制，建立医保违规行为红黄牌制度，公开医保监管投诉电话，发起医保联动监管，全民参与监督。同时，通过短信平台发送医保政策宣传信息，让参保群众了解医保政策资讯、住院医疗总费用、实际补偿费用等相关信息，提高参保群众的知晓率。坚持信息监管和日常监管相结合。加大信息监管投入，推行定点零售药店视频远程监控，建立医保数据挖掘及监控系统，制定定点医院监控和预警指标，实时监控，及时发现定点单位的违规行为。实行系统信息实时传递，实现报账审核与在线监控一体化管理，各定点医疗机构参保患者的住院治疗情况、费用明细、及补偿款多少实行网上实时传送，实时监控，实现对定点医疗机构实时动态远程监管。

（二）改革医保付费方式

医保付费方式改革前，我市医保付费方式是按项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在发生医疗服务行为后按实际费用补偿，难以有效控制医疗费用，不利于医保基金的安全平稳运行和医保制度的持续健康发展。改革后实行按病种分值结算和按床日付费方式，促使定点医疗机构主动控制医疗费用，遏制过度医疗，节约行政资源，全市医保平均住院均次费用呈逐月下降趋势，偿付率逐月提升，有效遏制了医保费用过度增长和降低住院门槛收治病人的现象。下一步我们将加强信息系统建设，统一信息平台，开发临床路径收费软件，对病种付费进行标准化管理，提高病种诊治效率，保证医疗质量，维护患者利益。

（三）拓宽监管方式。

将从以下几个方面拓宽监管方式：

1、加强医保机构自身建设。加强对定点医疗机构的监管力度，规范办事流程，深入到定点医院调查核实住院病人的各项信息。

2、进一步完善费用控制指标。对在院病人使用特检、特治、高档用药制定了考核指标，根据患者病情需要进行审批，避免重复施检，滥施检，控制医疗费用的浪费，降低医保住院患者平均住院费用。

3、积极实施非现场实时网络监管。应用信息化手段，建立一系列的指标项目，通过对各定点单位按月、按季度、按病种、按人头、按费用等关键数据进行横向、纵向对比分析；对定点单位每天上传的医保患者诊疗项目、用药明细进行重点审核，初步形成对参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实行网络审核监控的新局面，确保全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为实现“全透明”。

4、建设远程在线监控系统。通过对定点医疗机构相关场所进行远程视频监控，增强医疗机构的自警意识，对现场发现的问题及时抓图取证，解决传统监管模式中取证难问题；

5、建立全市医保监管互查制度。全市县区医保监管通过互查，对事实清楚，证据确凿的违规行为按照协议条款不折不扣地处理，并下发稽核通报，问题严重的全市通报，并进行相应的扣款。

6、建立管理考核评价体系。在与定点医疗机构的协议中不仅规定有各种医疗管理指标，同时列举了20余种常见违规行为的处理，使日常医疗管理和年终考核依据协议进行奖惩兑现，实现服务协议制度化、考核奖惩指标化。

7、强化巡查严控违规行为。与大病医保开展巡查，由大病商保联管办专职人员根据协议内容，对市区两定点单位进行拉网式检查。一级医院覆盖巡查。由专人对一级医院所有收治入院病人进行梳理与核查；二级医院重点巡查。增加对二级医院巡查的密度和频次，重点核查病种诊断情况；三级医院抽查。重点对三级医院存在的分解住院、高套分值、诊断升级及过度医疗情况进行抽查。

8、启动智能监控。通过数据监控系统，加强对数据筛查、异常排查、历史数据分析，着重对重点数据的增长、动态等异常情况进行分析，有效控制当前医疗保险制度运行中存在的过度医疗、不合理诊疗、分解住院等行为。

9、拓展监管范围。在原监管范围的基础上，将医务人员和参保人员也纳入监管范围内统一管理。建立责任医师管理办法，对违规的责任医师取消处方权，限制对其上传与结算医保费用, 并将其纳入社会信用体系；建立参保个人失信管理制度。对失信的参保个人列入诚信记录，改变其备案方式和医保结算方式，加大违规成本，强化参保人员持卡就医的责任意识。

宿迁市卫生计生委

2016 年 6月27日

联系人姓名：王维芳

联系人电话：84338593   18936945758

抄      送：市政协提案法制委  市委市政府督查室