一、背景及过程

为了进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》等文件精神，2022年11月，市政府印发《宿迁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》（宿政规发〔2022〕8号）文件，自2023年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。为持续贯彻落实国家和省有关规定，市医保局牵头对试行文件进行了修订，形成了《宿迁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，并向社会公开征求意见和组织专家评审，经市政府六届四十六次常务会议审议通过。2025年1月15日，由市政府正式印发实施。

二、主要内容

（一）建立职工医保门诊统筹机制。通过改革，明确了我市职工医保门诊待遇支付政策，主要包括三个方面：一是参保人员普通门诊就诊年内累计计算起付标准，我市在职职工起付标准为650元，退休人员起付标准为500元；二是我市一级医疗机构支付比例为70%，二级医疗机构支付比例为65%，三级医疗机构支付比例为60%，退休人员支付比例提高5个百分点；三是我市门诊统筹年度最高支付限额确定为6000元。

（二）明确个人账户计入方法。在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户每月按照本人参保缴费基数的2%计入。退休人员个人账户按照省规定的额度计入。

（三）规范门诊慢特病保障。主要包括两个方面：一是关于门诊慢性病政策，我市原有职工门诊慢性病病种范围和门诊待遇政策保持不变，在年度限额内不设起付线，按90%比例报销；超出年度限额标准的门诊费用，按普通门诊统筹待遇执行。门诊慢性病年度最高支付限额计入门诊统筹年度最高支付限额。二是关于门诊特殊病，执行全省统一的门诊特殊病保障政策和范围，待遇标准按照不低于住院待遇标准执行，门诊特殊病和住院共用年度支付限额。

（四）完善个人账户使用范围。个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助（大病保险）、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。