各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，各定点医药机构：
根据《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号）、《江苏省医疗保障局江苏省财政厅江苏省卫生健康委员会关于全面推进医保基金即时结算的通知》（苏医保发〔2025〕15号）要求，为有序推进我市医保基金即时结算改革，结合我市实际，现将《宿迁市推进医保基金即时结算工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
宿迁市医疗保障局
宿迁市财政局
宿迁市卫生健康委员会
2025年6月13日
（此件公开发布）
宿迁市推进医保基金即时结算工作实施方案
为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，进一步优化医保基金结算支付流程，提高定点医药机构资金周转效率，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，根据国家、省有关文件要求，结合我市医保基金运行等实际情况，现制定方案如下：
一、工作目标
依托全省统一医保信息平台，聚合业务、财务、信息管理要素，在医保基金安全平稳运行基础上，优化医保基金结算拨付 流程，提升医保基金支付效率，全新构建“月度预拨、按月结算、季度清算”的医保基金结算支付机制，向定点医药机构运行持续注入流动资金。
二、实施范围
（一）结算基金范围
以基本医保基金为主，包括职工医保基金（含统筹和个人账户，不含个人账户共济）、城乡居民医保基金，适时扩大至大病保险、医疗救助等基金。
（二）结算费用范围
定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等联网结算医药费用。
（三）结算机构范围
采取“试点先行、逐步推进、全面推广”的方式，首批选取部分定点医疗机构作为试点开展即时结算工作，待试点成熟后逐 步向全市推广。
即时结算工作坚持聚焦赋能发展，强化医保支付引导，定点医药机构符合以下条件的，可纳入即时结算范围：
1.积极配合完成国家、省、市医保重点工作部署；
2.认真履行《医疗保障服务协议》约定，年度医保基金使用绩效综合评价得分不低于80分；
3.机构信息系统完善，能够确保结算数据上传效率和质量，药品耗材追溯码信息“应扫尽扫、应传尽传”；
4.严格遵守基金监管相关规定，经营状态正常，近两年无重大违规行为；
5.其他符合优先纳入即时结算的要求条件。
三、实施方式
（一）压缩月结时限
简化工作步骤、优化月结流程，压缩与定点医药机构结算时限，次月20个工作日完成上月医疗费用结算和资金拨付工作。其中，15个工作日内完成医药机构申报费用审核复核工作，5个工作日内完成结算资金拨付工作。
（二）月核定、月预拨
在全面实现压缩月结时限的基础上，我市统一采取“月核定、月预拨”方式开展即时结算工作，核定定点医药机构结算资金月预拨标准，按月向定点医药机构提前预拨付医保基金。
1.月核定。依据当年基金预算、往年月基金支出规模等，按比例核定定点医药机构月预拨标准，预拨比例按照基金运行、预算执行等情况适时调整。
2.月预拨。根据核定的月预拨标准，医保经办机构于每月10日前（如遇节假日适当顺延），将当月的核定资金拨付至定点医药机构，拨付金额依据往年月支出规模核定，拨付比例不低于30%。
3.月结算。医保经办机构月结算时，信息系统业务端自动扣除月预拨金额，并通过业财一体化系统流转结算支付数据，按时完成月结算金额支付。
月结算支付金额=月应付金额-月预拨金额
四、会计核算
根据就医地结算、参保地支付的结算方式，各地医保经办机构需按险种开设城镇职工基本医疗保险基金支出账户和城乡居民基本医疗保险基金支出账户。
“月预拨”按基金预付业务管理，在“暂付款”下设“即时结算”明细科目进行核算。月预拨资金时，借记“暂付款—即时结算”科目，贷记“支出户存款”“财政专户存款”科目。月结算拨付资金时，冲减暂付款中相应的月预拨资金，借记“待遇支出”科目，贷记“财政专户存款”“支出户存款”“暂付款—即时结算”等科目。
五、工作要求
（一）提高认识，凝聚共识。全市各级医保、财政、卫健等部门要进一步提高对即时结算工作的理解和认识，凝聚改革共识，强化统筹协调，确定实现路径，明确职责分工，定期组织会商，确保各项工作顺利推进。
（二）加强统筹，协同推进。各地、各部门要主动加强沟通， 强化协同配合，稳妥推动医保基金即时结算创新模式改革工作。医保部门要充分征求医药机构等各方意见，加强信息系统建设优化，科学合理做好数据测算，建立健全风险防控机制；财政部门要按时划拨医保基金；卫健部门要督促定点医疗机构优化内部管理流程，提升医疗服务质量，降低住院预交金，优化调整医药款项结付全链条；定点医药机构要加强医保基金使用管理，做好信息系统优化完善，按时规范上传、确认医药费用等工作。
（三）强化跟踪，正向引导。市医保部门将通过医保信息平台加强对即时结算工作的跟踪监测，及时处理推进落实中发现的问题，总结工作经验做法，全面推进医保基金即时结算工作。各地、各部门要做好即时结算改革的政策解读，引导定点医药机构规范医药服务行为，提升医保基金使用管理绩效，推动医疗、医保、医药高质量协同发展和治理。
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