市医保局：构建“五项机制”推动医保基金管理突出问题专项整治工作走深走实

为扎实推进医保基金管理突出问题专项整治工作走深走实，宿迁市医保局着力构建“五项机制”，保障参保群众就医用药安全和医保基金安全，严厉打击医药领域违法违规使用医保基金乱象。

一是构建监管力量统筹工作机制。通过建立医保基金监管力量统筹工作机制，推进执法人员统筹与专业支持有机结合、行政执法与协议管理有机结合、重点调查与日常巡查有机结合，加大执法检查工作力度，解决监管人员缺乏、力量薄弱的问题，对定点医药机构实施全覆盖检查，及时发现并查处定点医药机构违法违规行为，持续保持监管高压态势。

二是构建定期沟通交流工作机制。为形成监管合力，共同推动医保基金管理突出问题专项整治行动高质量开展，市医保局构建周沟通、月小结、季报告的定期沟通交流机制。按周同相关部门沟通联络，按月梳理形成医保基金监管工作小结，按季度向上级部门报告专项整治工作开展情况。不断总结不足与改善举措，稳步提升监督管理条线的查案办案能力水平。截至今年5月份，全市医保条线检查定点医药机构1250家，处理机构902家，查处金额3884.90万元。

三是构建交办问题处理周跟踪机制。根据上级交办、同级移交、投诉举报、日常监督检查等问题线索进行研判分析，按照属地原则进行交办处理，并按周调度交办案件处理情况，对于情况复杂、影响较大的由市医保部门提级办理。截至今年5月份，共下发交办单10件，涉及问题类型3种，目前已办结7件，推动监管工作形成实效。

四是构建重点监管任务项目化管理机制。对于重点线索、重点问题、重大风险，由分管领导专题督办，明确任务清单、措施清单、时限清单、责任清单进行专项办理。截至今年5月份，对于3起重点监管案件进行行政处罚，责令退回基金332.08万元，处罚金661.60万元，同时将调查结果抄送纪检、卫健部门，破解行政处罚难题，在全市面上形成有力震慑。

五是构建大数据技术应用与现场核查结合机制。充分运用信息化手段，开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观调控、现场检查执法和精准打击力度，建立大数据技术应用和现场核查相结合监管机制。按年度、月度通过结算金额、购药习惯、开单医生等方面对“苏可欣”、“甲磺酸阿美替尼片”、“甲苯磺酸索拉非尼片”、“奥拉帕利片”等费用增长较快的门慢门特药品进行多维度大数据分析，通过现场约谈、走访患者、咨询专家等现场核查方式开展专项检查，追回医保基金253.49万元。