一、起草背景和过程

2023年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）提出，要加大医保基金监管执法力度，加强基金监管能力建设，不断完善长效监管机制。6月实施的《江苏省医疗保障条例》，要建立基本医疗保险基金运行风险预警、风险管控和重大风险应对机制。从我市医保基金特别是居民医保基金的运行现状来看，亟需从注重当期收支管理向构建基金长效系统管理机制转变，压实属地责任，强化预算管理，实现基金运行安全可持续。

根据市政府主要领导、分管领导批示、指示精神，亟需从注重当期收支管理向构建基金长效系统管理机制转变，压实属地责任，强化预算管理，实现基金运行安全可持续。为构建全市医保基金长效管理机制，保障基金运行安全，市医保局牵头草拟了《宿迁市基本医疗保险基金长效管理实施方案》（以下简称《方案》）。

二、主要内容

《方案》共分四个部分。

第一部分：总体要求

第二部分：基本原则。主要明确坚持四项原则。一是坚持统筹管理与属地负责相结合，明确基本医疗保险基金管理实行市级统筹、属地管理、分级负责；二是坚持预算管理与分级核算相结合，明确基金按照“统收统支、统分结合、分级核算”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保障预算执行刚性；三是坚持集成改革与治理创新相结合，统筹实施药品和医用耗材集中采购、医保支付方式联动改革，推进“医保、医疗、医药”协同治理和发展。四是坚持常态监管与数字赋能相结合，明确全面推进常态化监管，加大医保信息化建设力度。

第三部分：主要任务。主要明确构建六项机制。一是优化基本医保统筹管理机制。包括深化市级统筹、强化属地管理、加强风险管控。二是强化总额预算刚性约束机制。包括实行基金分区域总额预算管理、加强区域总额预算执行过程控制、深化总额预算与支付方式改革衔接。三是健全重点支出项目管控机制。包括严控大病保险不合理支出、优化异地就医医保管理服务、规范医疗救助对象就医和诊疗行为、严格门诊慢特病种待遇管理。四是建立医保支付标准联动价格调控机制。包括扩大医保支付标准覆盖范围、提高药品和医用耗材集中带量采购比例、规范医疗机构医疗服务价格管理。五是推行全流程医保精细化管理机制。包括推行全要素清单化绩效评价、推行全过程派驻式稽核管理、推行全病历智能化精准审核。六是完善医保基金常态化监管机制。包括推进日常监管常态化、推进专项整治常态化、推进智能监控常态化、推进联动执法常态化、推进社会监督常态化。

第四部分：组织保障。主要明确各项保障措施，包括强化统筹协调、强化部门职责、强化督查考核、强化宣传引导。