各县（区）医疗保障局，市各功能区有关职能部门，市医疗保险基金管理中心：

现将《宿迁市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

宿迁市医疗保障局

2023年9月11日

宿迁市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 根据《市政府关于建立长期护理保险制度的实施意见》( 宿政规发〔2023〕6号)、《宿迁市长期护理保险实施细则》（宿医保规〔2023〕1号）等文件规定，结合我市实际，现制定本办法。

第二条 本办法适用于全市范围内长期护理保险（以下简称“长护险”）失能评估管理工作。

第三条 本办法所指的评估工作是依据国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发《长期护理失能等级评估标准（试行）》的通知（医保办发〔2021〕37号），开展长护险失能评估工作。

第二章 评估委员会和评估人员

第四条 市、县医疗保障行政部门设立长护险失能评估委员会（以下简称“评估委员会”），评估委员会下设办公室（以下简称“评估办”），设在市及各县医保经办机构。

第五条 评估委员会职责：

（一）贯彻执行国家、省长护保险有关政策规定，制定失能评估业务管理制度；

（二）建立评估人员上岗和在职培训制度，组建评估专家和评估员队伍；

（三）领导评估办开展相关工作，指导监督全市失能等级评估工作；

（四）审定失能等级评估结论。

第六条 评估办职责：

（一）负责本区域内长护险失能评估工作；

（二）选派评估专家及评估员开展失能评估、复核工作；

（三）指导承办机构做好本区域内失能评估申请的受理、资料审核、现场评估及信息采集工作；

（四）下达评估结论书；

（五）组织开展失能评估争议问题处理；

（六）建立评估数据库，加强评估资料归档管理；

（七）评估委员会交办的其他工作。

第七条 评估专家及评估员准入标准：

（一）评估专家

1.具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

2.取得临床医学、护理、康复等领域中级以上职称，具有5年以上相关工作经历；

3.身体健康，能独立从事评估工作，年龄不大于65岁；

4.积极参与现场评估工作；

5.参加长期护理保险经办机构组织的培训。

（二）评估员

1.具有良好的职业道德和较高的业务水平，无违法违纪记录，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

2.具备临床医学、护理、康复等专业背景，初级职称以上，具有2年以上相关工作经历；

3.年龄不大于60岁，身体健康，且具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作；

4.积极参与现场评估工作；

5.参加长期护理保险经办机构组织的评估培训。

第八条 承办机构职责：

（一）负责失能评估申请受理、初审、派单、评估结论公示及费用结算等工作；

（二）协助医保经办机构对定点评估机构进行监督管理；

（三）具体组织评估专家开展异议复评、复查抽查等工作。

第三章 评估流程

第九条 因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能且经医疗机构或康复机构规范诊疗后，失能状态持续6个月以上的参保人员，可由本人或其代理人向各县（区）长护险服务中心窗口、承办机构服务窗口或线上提出失能评估申请。代理人包括直系亲属、法定监护人、社区工作人员等。

第十条 申请失能评估时需提交以下材料：

（一）《宿迁市长期护理保险失能等级评估申请表》（附件1）；

（二）《宿迁市长期护理保险失能等级自评表》（附件2）；

（三）申请人及其代理人有效身份证（或户口簿）、申请人社会保障卡或医保电子凭证（以下统称为“社保卡”）；（四）真实有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告等完整的病历病史资料等可证明参保人员失能持续6个月以上的相关材料；

（五）申请人或其代理人应当对申请事项及材料的真实性、变更的及时性以及失能评估的意愿作出承诺，并签字确认；

（六）失能评估需要的其他证明材料。

第十一条 承办机构收到参保人员的申请后，现场核实申请材料。申请材料不齐全或不符合要求的，应在接收材料时一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请材料齐全并符合要求的，承办机构应出具受理告知书。承办机构报送至评估办，10个工作日内由评估办随机选派2名以上（含2名）评估人员进行现场评估。

第十二条 有下列情形之一的，承办机构不予受理参保人员的申请，并按规定告知不予受理的理由：

（一）未参加我市长护险的；

（二）失能未满6个月的；

（三）自上一次失能评估结论作出之日起不满6个月的(参保人员失能状态明显恶化的除外)；

（四）参保人员居住在境外的；

（五）应当由第三人负担的或属于工伤等社会保险责任范围的；

（六）提供虚假材料的；

（七）其他不予受理的情形。

第十三条 评估人员现场评估时，应在保障安全的前提下进行，现场评估过程中应保证至少有1名被评估对象的亲属或代理人在场。评估人员按照《宿迁市长期护理保险失能等级评估表》（附件3），对参保人员进行量化评估。

第十四条 评估人员现场评估时，应当场将采集的评估信息录入信息系统。评估人员应将本次评估采集的信息同参保人员本人或其代理人进行核对，由双方签字确认，并做好评估情况记录、相关音频影像和问询记录等工作材料的保管工作。参保人员应当按照规定配合失能评估工作，不配合评估或采取不正当手段等可能影响评估结果的，终止评估。

第十五条 评估人员对参保人员进行失能评估期间，应对参保人员生活自理情况在居住社区、邻里或机构等一定范围内进行走访调查，如实记载调查笔录，作为失能评估的佐证资料。

第十六条 评估办应在受理申请后20个工作日内作出失能等级评估结果；承办机构应将评估结论在医疗保障部门网站、申请人所在社区（居家照护）或入住机构（机构照护）等进行公示，接受社会监督，公示期为5个工作日。

经公示无异议，对达到重度失能标准的，由评估委员会办公室出具《宿迁市长期护理保险失能等级评估结论书》。由承办机构在5个工作日内送达申请人或其代理人。评估结论有效期为2年。

第十七条 有下列情形之一的，可按规定进行评估复核：

（一）申请人对失能等级评估结论有异议的，自公示期满后5个工作日内，向承办机构提出评估复核申请，并按要求提供相关复核材料；

（二）对公示内容有异议的，异议人应在公示期内向评估办实名反映具体情况，经核实符合评估复核要求的，在公示期满后10个工作日内组织评估复核；

（三）其他法律、法规或规章规定的应开展评估复核的情形。

评估复核工作由评估办组织开展，由其受聘的评估专家具体负责。

第十八条 经评估复核符合重度失能标准的，由评估委员会办公室出具《宿迁市长期护理保险失能等级评估复核结论书》，及时送达申请人。评估复核结论为最终结论。

第十九条 申请人的初次评估费用由长护险基金承担。申请人居家进行评估的，评估费标准为200元/次；申请人入住服务机构后进行评估的，评估费标准为120元/次。申请人申请评估复核的，评估复核结果与初次评估结果一致的，评估费用由申请人承担。

第二十条 评估办应建立健全失能评估档案管理制度，将参保人员的失能评估申请和评估资料整理归档，包括失能评估申请表、初次评估结论及佐证资料、评估复核结论及佐证资料等，按“一人一档”要求留存归档，并做好申请人的隐私保护工作。失能评估档案的保管期限不少于10年。

第四章 监督管理

第二十一条 失能评估过程中，评估人员存在未按规定评估、伪造变造评估记录及其他违规行为，造成长护保险基金损失的，经办机构应当责令改正，追回相关费用，情节严重的，经查实后解聘长护保险评估员资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第二十二条 参保人员存在违反本办法相关规定，存在隐瞒真实情况、伪造变造病史等，造成长护保险基金损失的，由经办机构追回相关费用，并将参保人员有关信息纳入社会诚信体系；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第二十三条 经办机构和承办机构应当严格评估流程，及时妥善处理各类咨询和举报投诉。经办机构要将承办机构失能评估通过率（经评估符合享受待遇条件的失能人数/申请评估人数）等列入考核内容，履行对承办机构评估监督管理工作。

第二十四条 经办机构会同承办机构应不定期对失能人员失能情况开展抽查复核。对享受长护险待遇满12个月的失能人员，承办机构按照不低于30%的比例进行抽查复核。经复核不符合长护险待遇享受条件的，自复核结论作出次日起停止长护险待遇享受。

对复核结论有异议的，自复核结论作出10个工作日内可向承办机构提出复评估申请，复评估结果符合重度失能标准的，可继续按规定享受长护险待遇。复评估结论为最终结论。

第二十五条 医疗保障部门建立举报投诉、监督检查、信息披露等工作机制，加强对失能评估工作的指导。对发现的参保人员、承办机构、评估人员有违法违规行为造成基金损失的，按照协议约定及医疗保障基金使用监督管理相关规定处理。构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

第五章 附则

第二十六条 市医疗保障部门会同相关部门根据基金运行情况、照护服务能力和服务体系建设等情况，适时调整失能评估相关政策。

第二十七条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十八条 本办法自2023年10月1日起执行。

附件：1.宿迁市长期护理保险失能等级评估申请表

2.宿迁市长期护理保险失能等级自评表

3.宿迁市长期护理保险失能等级评估表

4.宿迁市长期护理保险失能等级评估结论书

5.宿迁市长期护理保险失能等级评估复核结论书

附件1

宿迁市长期护理保险失能等级评估申请表

（由申请人或其代理人填写）

附件2

宿迁市长期护理保险失能等级自评表