一、起草背景

国家自2016年开展长护险试点（以下简称长护险）。党的二十大报告提出“建立长期护理保险制度”，标志着长护险制度从试点即将转入正式实施阶段。省人代会于今年1月通过《江苏省医疗保障条例》，规定江苏实行长期护理保险制度。今年省政府将“推进长期护理保险建设”纳入2023年度民生实事。为贯彻落实国家和省要求，根据《市政府关于建立长期护理保险制度的实施意见》（宿政规发〔2023〕6号）文件要求，市医疗保障局研究制订了《关于建立长期护理保险制度的实施细则》。

二、主要内容

（一）参保范围。2023年上半年研究出台长护险制度体系文件，10月份启动实施长护险制度，先从职工医保参保人员开展长护险试点，做好基金筹集、承办机构招标评估与服务机构审定等各项准备工作。随着制度建立完善，在先行实施职工长护险基础上，适时扩大到居民医保参保人员。

（二）筹集长护险基金。长护险基金实行市级统筹，基金全市统收统支，统一管理，统一经办管理，属地管理，分级负责。通过个人缴费、财政补助和基本医疗保险统筹基金划拨等渠道按年度筹集。职工年度筹资标准暂定为每人每年80元，其中个人缴纳20元，医疗保险统筹基金划拨60元。今后，根据我市经济社会发展水平和基金收支运行情况，动态调整长护险基金筹集标准和渠道。

（三）待遇支付标准。

1.入住服务机构医疗床位接受护理服务的，按50元/天的标准与服务机构结算；

2.入住服务机构护理床位接受护理服务的，按40元/天的标准与服务机构结算；

3.居家接受服务机构上门提供护理服务的，每次服务时长不低于1.5小时，按30元/小时的标准与服务机构结算，月度限额为900元。

4.上门护理服务月度总时长不足30小时的，根据实际服务时长结算；居家接受亲情护理服务的，按20元/天的标准支付护理服务补助；

5.选择居家接受上门服务机构提供护理服务和亲情护理相结合模式的，月度限额为750元，其中亲情护理服务补助标准为15元/天，月度限额450元；上门服务机构护理每次服务时长不低于1.5小时，按30元/小时的标准与服务机构结算，月度限额为300元。

三、相关机制

1.建立长护险失能评估机制。按照国家长护险失能等级评估标准，建立长护险失能等级评估机制，委托承办机构会同评估专家开展长护险失能现场评估，建立长护险重度失能等级评估复核机制，参保人员经评估复核，确保真正需要长期护理的人应享尽享，实现政策落实的最大化。

2.建立长护险承办服务机制。医保部门为长护险的服务管理部门，负责长护险的参保登记、基金筹集、结算支付、协议管理、服务监督等管理服务事务。在确保基金安全和有效监控前提下，委托商业保险机构参与长护险经办服务，建立经办规程和服务标准，优化服务流程，加强对委托承办机构的协议管理和监督检查，确保承办服务有序推进。

3.建立长护险护理服务机制。加强服务机构协议管理，将符合条件的医疗机构、养老服务机构、残疾人托养康复机构、居家上门护理服务机构等，纳入服务机构协议管理范围，按协议约定提供护理服务，推动护理服务质效不断提升。加强长护险护理人员技能培训，加强医保与人社、民政等部门工作协同，组织开展护理人员培训，全面提升整体服务水平。加强对护理服务行为监管，建立与考核评价、服务满意度相挂钩的服务机构动态调整和管理机制，努力提升长护险管理服务质量。