一、修订背景及过程

为贯彻落实中央和省委关于深化医疗保障制度改革精神，进一步深化医保支付方式改革，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《宿迁市医疗保障办法》（宿政规发〔2023〕19号）等文件要求，对《宿迁市基本医疗保险付费办法》进行了修订，并向市有关部门以及社会公众征求了意见。经市政府同意，市医疗保障局会同市财政局印发了《关于修订宿迁市基本医疗保险付费办法的通知》（宿医保发〔2024〕30号）。

二、修订依据

《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《市政府关于印发宿迁市医疗保障办法的通知》（宿政规发〔2023〕19号）、《宿迁市基本医疗保险基金长效管理实施方案》（宿政办发〔2023〕56号）。

三、主要内容

（一）成立支付方式改革专家组。按照《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》关于成立支付方式改革专家组的要求，将原付费办法第三十七条修改为：

市医保部门牵头建立由临床医学、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成的支付方式改革专家组，为我市医保支付方式改革提供技术支撑，指导医疗机构落实医保支付政策，对病种分组、分值确认、系数参数、考核管理指标等调整提供专家意见。

（一）落实DIP沟通交流和信息反馈机制相关要求。新增第三十八条，内容为：

市医保部门按月向有关医疗机构告知月度病种入组情况、结算清单上传情况、清单质控情况、费用预拨情况、基金预警情况和问题警示清单；按季度向定点医疗机构通报全市医疗机构医疗费用、医保基金总体使用情况，出入院人次、病种入组、医保基金预付、点值变化、基金预算执行进展、特例单议受理、评审结算情况，结算清单质控情况和不合理医疗行为发生等情况。

市经办机构牵头建立由市、县区两级经办机构代表以及不同级别、不同类型的医药机构代表组成的医保数据工作组，其中医药机构代表不少于8名，并每年更换调整。医保数据工作组配合市医保部门及时、全面、准确通报和告知前款有关情况。

（二）调整结算清算时间。将原付费办法的按月预结算、按年清算，调整为按月结算，按季清算，按年度考核。

（三）将预算点值调整为衡量点值。将原付费办法中的预算点值，调整为衡量点值，同时调整其计算规则，将基金预算纳入计算规则当中，使衡量点值更贴近基金真实运行情况。

（四）压实区域管理责任。在市级统筹框架下，全市执行统一的衡量点值，但实施分区域结算点值，压实区域管理责任。

（五）设置医疗费用增长率控制指标。医疗机构医疗费用年增长率原则上控制在5%以内，超过5%的医疗机构纳入重点稽核监管范围，超过部分的费用经审核合理方予结算，增长超过10%的部分，不予结算。新举办三年内的定点医疗机构除外。