为进一步规范和完善基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）医疗保障基金使用绩效综合评价工作，引导定点医疗机构以合理诊疗为核心，保障医疗质量，控制不合理医疗费用，提高定点医疗机构基本医疗保险服务协议履约能力，根据《关于印发<2024年全省定点医疗机构医保基金使用绩效综合评价指标体系的通知>》（苏医保函〔2024〕120号）等文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、评价对象

已与宿迁市（县、区）医保经办机构签订医疗保障服务协议（以下简称“服务协议”）的本市医疗机构均为本次医保基金使用绩效评价对象。

二、评价分类

将医疗机构分为有住院服务定点医疗机构（二级及以上定点医疗机构、一级定点医疗机构）和没有住院服务定点医疗机构（门诊部、诊所、卫生室等）进行分别评价。

三、评价内容及指标

定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价内容在省局统一制定基础上，增加合理控制医疗费用、服务协议履行情况、单位依法参保情况、提升医保数据质量四项地方自主指标（详见附件1、附件2）。主要包括医保政策执行、医保改革政策落地、医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、医保管理服务提升等方面内容。

四、评价流程

绩效综合评价按照全市统一的指标体系、操作办法和工作流程，采取定点医疗机构自评申报、数据反馈、属地工作小组初审、市级复审修正、结果发布相结合的形式开展。绩效评价工作按照年度实施，评价年度为上一年度1月1日至12月31日。原则上，3月底前确认上一年度评价结果、对外公布，并在年终清算过程中落实激励约束举措。

（一）自评申报。每年2月5日前，各属地工作小组指导属地定点医疗机构按照评价指标体系和评分标准，完成年度医保基金使用绩效情况的分析评估，将自评结果及相关佐证材料报送各属地工作小组。

（二）数据反馈。每年2月5日前，市局各牵头处室单位对照评估标准提供相关数据，上报市工作小组汇总后，集中反馈各属地工作小组。

（三）属地初审。各属地工作小组通过数据分析、日常管理台账和现场抽查等，对属地定点医疗机构年度自评得分进行审核，形成属地定点医疗机构年度绩效综合评价初审结果，并反馈属地定点医疗机构，接受定点医疗机构申诉反馈。初审得分最高不得超出自评分10分以上。每年2月14日前，完成对属地定点医疗机构年度的绩效综合评价初审与上报工作。

（四）复审修正。市工作小组根据属地初评结果和相关材料，对各县区绩效评价初审结果进行复核复审。对评价结果有异议的，县区医保局应于2个工作日内书面反馈市局，市局处室单位于收到书面反馈3个工作日内完成对数据复核，并将复核结果告知县区医保局。原则上，于2月21日前，完成年度绩效综合评价结果复审工作。

（五）结果发布。评价结果确认后，市工作小组应及时向市绩效综合评价工作领导小组汇报，经同意后公示。原则上，年度评价结果应在3月中下旬前对外公布。

（六）质量保证金分配。各级医保部门3月底前，根据绩效综合评价结果，完成年度定点医疗机构预留质量保证金分配等工作。分配质量保证金前，将分配方案报市绩效综合评价工作领导小组审定。

五、结果运用

绩效综合评价结果与定点医疗机构预留质量保证金分配、医保服务协议续签、信用等级评定等挂钩。各县区局根据绩效综合评价结果，统筹分配属地定点医疗机构预留的质量保证金。质量保证金为定点医疗机构年度实际清算额（医保统筹基金）的5%，在月度结算时经办机构暂按医疗机构月度预拨付的5%予以预留。

（一）质量保证金分配办法

1.计算各定点医疗机构绩效评价分配系数

（1）某定点医疗机构绩效评价指数=(该定点医疗机构复评得分—属地参与考核的定点医疗机构复评得分最小值)/(属地参与评价的定点医疗机构复评得分最大值—属地参与评价的定点医疗机构复评得分最小值)。

（2）某定点医疗机构调节系数=该定点医疗机构绩效复评得分/该定点医疗机构自主评价得分。

（3）某定点医疗机构绩效评价分配系数=该定点医疗机构绩效评价指数×该定点医疗机构调节系数。

2.计算各定点医疗机构可分得的质量保证金

（1）某定点医疗机构绩效评价分配系数≥0.5时，该定点医疗机构可分得的质量保证金=该定点医疗机构绩效评价分配系数×该定点医疗机构预留质量保证金。

（2）某定点医疗机构绩效评价分配系数＜0.5时，该定点医疗机构可分得的质量保证金=0.5×该定点医疗机构预留质量保证金。

3.剩余质量保证金分配

属地剩余质量保证金=属地参与评价的各定点医疗机构质量保证金之和—属地定点医疗机构已分得的质量保证金之和。

根据各定点医疗机构绩效评价分配系数排序，排名前10%、10%（不含）—20%、20%（不含）—30%，按照3:2:1分配剩余质量保证金。其中有住院服务定点医疗机构二级及以上定点医疗机构、一级定点医疗机构剩余质量保证金分开结算、分配。(具体分配公式详见附件3)

（二）医保协议续签挂钩办法

绩效综合评价得分70分以下（不含70分），暂停医保协议3个月并公示，责令限期整改。绩效综合评价得分60分以下（不含60分）的单位，解除医保协议并公示。

（三）年度绩效评价结果公示

通过市局门户网站、宿迁医保微信公众号，全年公示各定点医疗机构医保基金使用绩效评价结果，绩效评价分配系数排序前30%的医疗机构红榜公示，绩效评价分配系数排序后5%的医疗机构蓝榜公示。

六、工作要求

（一）统一思想认识。各县区要充分认识医保基金使用绩效综合评价的重要性和复杂性，全面落实省局和市局要求，按照全市统一的指标体系、操作办法和工作流程开展工作，严禁搞地方变通和曲解政策。

（二）加强部门协同。市局各处室单位、各县区要加强部门协同，上下联动，积极主动配合牵头部门做好评价打分、数据反馈、复审修正、结果发布等工作。杜绝出现部门堵点，影响全市进度。

（三）扎实开展评价。各县区要认真对照评估指标开展绩效评价，要做好评价培训、现场评价图片、台账资料等整理和留存，扣分项要及时固化相关证据材料。市局将视情组织开展县区抽查，确保评价工作的严肃性和真实性。

（四）强化日常管理。各县区要建立健全各项基础工作台账，强化日常管理数据和检查数据归集。要定期发布相关指标落实情况通报，促进定点医疗机构加强内控管理。对绩效评价中发现的问题，要指导督促医疗机构及时采取措施整改落实到位。

（五）严肃工作纪律。各县区要保证评价过程和评价结果的公开透明，真实有效。综合评价和专项评价应同时部署，同步推进，一次完成，减轻定点医疗机构负担。要加强对评价方案的解读、培训，为定点医疗机构健康发展营造良好舆论环境。

附件：1.定点医疗机构（有住院服务）年度医保基金使用绩效综合评价指标（2024年评价版）

2.定点医疗机构（没有住院服务）年度医保基金使用绩效综合评价指标（2024年评价版）

3.定点医疗机构年度医保基金使用绩效综合评价剩余质量保证金分配计算公式

宿迁市医疗保障局办公室    

2024年9月29日